WEB問診

ご来院前にWEB問診を入力していただくとスムーズに診察ができます。
※WEB問診にご回答いただいても来院予約にはなりません。必要な方は別途WEB予約をお取りください。（予約なしでも受診できます）

• WEB問診
• 生活習慣病療養計画書

 

※現在発熱がなくても、咳や喉の痛み、倦怠感などのかぜ症状のある方は、「発熱外来」を選択しご入力ください。

 

問診票ダウンロード

以下から問診票をダウンロードすることができます。
A４サイズで印刷し、ご記入の上受付時にご提出ください。

発熱・かぜ外来　問診票

※現在発熱がなくても、咳や喉の痛み、倦怠感などのかぜ症状のある方はこちらをご記入ください。

一般外来　問診票

かぜ症状以外の方こちらをご記入ください。

インフルエンザワクチン （2025年10月1日～2026年2月頃まで）

●インフルエンザ予防接種（注射）こちらは65歳未満の方用の予診票です。

●インフルエンザ予防接種（経鼻噴霧）こちらは2歳～18歳の方が対象です。

65歳以上の方は、予診票が異なります。ダウンロードできませんのでクリニック受付にてお渡しいたします。

事故・労災　問診票　（準備中）

労災：通勤中、仕事中のケガは労働災害扱いとなりますので、こちらの問診票に詳しくご記入ください。
事故：保険会社に当院を受診する旨ご連絡のうえで受診してください。